27歲的拉姆（化名）已經(jīng)在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院住院一個月了，她歸心似箭，太久沒有見到兩個孩子了。

不會說漢語的拉姆一直在表示感謝：“北京來的‘安吉拉’（藏語“醫(yī)生”），神永遠保佑你們！”

聽不懂藏語的醫(yī)院組團式援藏醫(yī)療隊專家，只能看到她臉上露出的久違的笑容，像高原格桑花一樣淳樸。

誰又能想到僅僅20多天前的兇險。重癥感染、急性心功能衰竭，低血壓休克，呼吸衰竭、重度貧血……每一個診斷，都足以讓她再也回不到家鄉(xiāng)，再也見不到她的兩個寶貝。

初見

拉姆到達西藏自治區(qū)人民醫(yī)院急診時，已經(jīng)持續(xù)高熱3周，20天前著涼后持續(xù)高熱，咳嗽、咯痰，外院曾考慮“肺部感染”，但按照常規(guī)抗感染效果不佳，病情進行性加重，并且出現(xiàn)急性心功能衰竭。拉姆端坐呼吸，血壓幾乎測不出，聽診器中“咚咚咚”的奔馬律，預示著這顆年輕的心臟已經(jīng)不負重荷。

“安吉拉，救救她！”淳樸的家屬眼神中流露出恐懼。

險境

當完善檢查，專家們更是倒吸一口冷氣。

血紅蛋白僅為正常參考值的四分之一，血小板為4X10^9/L（正常參考值為100-300X10^9/L），隨時都有臟器出血的風險。血氣分析提示I型呼吸衰竭，胸片存在雙肺彌漫性滲出，肺部CT可見雙肺部多發(fā)高密度影。

住院后給予對癥治療，生命體征趨于平穩(wěn)，血壓始終需要升壓藥物才能維持，血液系統(tǒng)損傷進一步加重，血紅蛋白繼續(xù)下降。

拉姆的病情進展之快，臟器損傷之重，然讓北京大學人民醫(yī)院援藏醫(yī)生姚海紅、莫曉冬，和所在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院風濕血液科的醫(yī)生們憂心忡忡。

疑問

望著年輕的生命在死亡線上掙扎，每一位醫(yī)生的心中都焦灼萬分，大腦飛速運轉(zhuǎn)：

發(fā)熱、多功能臟器損傷的原因是什么？

發(fā)熱、咳嗽、咳痰、外周血白細胞顯著升高、肺部提示多發(fā)陰影，是否為重癥肺炎？

如果是重癥肺炎為什么之前外院的抗感染治療無效？

如何明確血紅蛋白的進行性下降的原因？

年輕女性+高熱+多系統(tǒng)受累，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大。可患者沒有任何狼瘡的典型臨床特征，也沒有免疫病的家族史，免疫指標為擦邊球，其他特異性抗體以及狼瘡常出現(xiàn)指標均正常，紅斑狼瘡的診斷能成立嗎？

診斷證據(jù)不足，該如何治療？

......

掣肘

醫(yī)院援藏專家和西藏自治區(qū)人民醫(yī)院風濕血液科醫(yī)生們一次又一次的討論分析病情。認為患者高度懷疑紅斑狼瘡，肺部病變可疑肺泡出血，該病癥預后差，死亡率極高。

治療常規(guī)首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療以及血漿置換。然而新的問題又來了：

西藏自治區(qū)血制品十分匱乏，短期沒有充足的血漿進行血漿置換；

反復發(fā)作的心衰讓大劑量激素沖擊慎之又慎；

雖然疑似肺泡出血，但患者并未出現(xiàn)典型咯血癥狀，支氣管鏡可以明確診斷，但患者極重度貧血、血小板減少、心功能差，進行支氣管鏡檢查風險極高。但若不確診，一旦判斷失誤，大劑量激素沖擊可能導致潛在感染加重，且加重心功能衰竭，到時結(jié)局更加慘烈……

理論很美好，現(xiàn)實很殘忍，在生命中，疾病似乎總與醫(yī)學理論相悖而馳。

博弈

與死神的博弈仍在持續(xù)。

風濕血液科緊急聯(lián)系了醫(yī)院組團式援藏專家呼吸內(nèi)科暴婧大夫會診。專家們再次討論決定抗感染同時繼續(xù)給予常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白輸注，抗心衰，組織家屬互助獻血，為支氣管鏡檢查創(chuàng)造條件。

2天后，患者升壓藥物逐漸減量，血紅蛋白和血小板緩慢上升。病情不容姑息等待，暴婧醫(yī)生當機立斷，決定再次輸血后立即進行支氣管鏡檢查肺泡灌洗。

在暴婧的指導輔助下，邊巴瓊達副主任醫(yī)師順利完成了西藏自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科首例肺泡灌洗。

當血性灌洗液吸出來的那一刻，證實了之前彌漫性肺泡出血的診斷猜想，狼瘡合并肺泡出血的診斷得到有力支撐。

眼前的重重霧靄似乎逐漸撥開，治療方案在每一位醫(yī)生的腦海里更加明晰。

突變

而就在氣管鏡檢查完成的時候，患者病情突然再度加劇，咯粉紅色泡沫樣痰，心率急驟升高，血氧飽和度下降。糟糕，出現(xiàn)急性左心衰！

通過高流量吸氧、利尿、強心治療，患者心衰癥狀逐漸改善，而下一步治療又陷入兩難。

積極治療，血漿奇缺無法進行血漿置換；加大激素劑量，很可能加重反復發(fā)作的心衰；姑息治療，就會面臨著血紅蛋白、血小板不升反降，肺泡出血進一步加重呼吸衰竭的風險……

權(quán)衡

臨床治療的每一次決策都是在不停地權(quán)衡、審慎的決定中形成，保全患者生命是每一位醫(yī)生的最大愿望。

在仔細權(quán)衡并征得家屬同意后，醫(yī)院組團式援藏專家姚海紅醫(yī)生決定在積極抗心衰監(jiān)測出入量基礎上，逐漸加大糖皮質(zhì)激素劑量。

第1天，甲強龍500mg，心功能穩(wěn)定；

第2天，劑量翻倍，心功能穩(wěn)定；

第3天，沖劑持續(xù)，依然穩(wěn)定！當激素沖擊結(jié)束時，血小板已經(jīng)恢復正常，血色素逐漸上升，升壓藥物逐漸減量至停用。

第4天，復查胸片，雙肺部滲出影明顯吸收；

第9天，肺部CT提示雙肺高密度影顯著吸收，血紅蛋白逐漸上升至70g/L，血氧分壓正常。

醫(yī)生們終于松了一口氣，懸了十幾天的心，悄然放下……

綻放

經(jīng)過30天的精心治療后，拉姆的血紅蛋白已經(jīng)漲到100g/L，最后一次復查CT提示雙肺病變完全吸收，笑容又重新回到這位年輕媽媽的臉上。

似乎只有診斷證明上“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液系統(tǒng)受累，彌漫性肺泡出血，合并心衰及呼吸衰竭”的診斷，記述著這一驚心動魄的死亡博弈。

后記

雪域高原上的兩個藏族孩子迎來了媽媽的回家，與此同時的北京，年幼的孩子正在思念著媽媽�？吹奖本┐髮W人民醫(yī)院組團式援藏醫(yī)療隊專家內(nèi)分泌科任倩醫(yī)生在朋友圈中記錄著孩子的童真稚語：

——“是不是我以前吃飯不聽話，所以媽媽去西藏不要我了？”

——“媽媽你過年回家，會不會我睡一覺醒過來，你就走了？”

舍小家卻為大家，人民醫(yī)院組團式醫(yī)療隊專家們，將愛和醫(yī)術帶到雪域高原，為了更多西藏孩子臉上的笑容！